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Acalasia y obesidad severa: una rara asociación. Tratamiento quirúrgico en un tiempo mediante miotomía de Heller + bypass gástrico en Y de roux laparoscópico

By 23 marzo, 2021julio 5th, 2021No Comments

Información

De: Muriel, María Emilia; García Manuel; Martínez Lascano Fernando; Foscarini José María; Esquivel Carlos

Ciudad: Córdoba

Lugar de trabajo: Sanatorio Allende

La acalasia es un trastorno motor del esófago caracterizado por la relajación incompleta del esfínter esofágico inferior (EEI) y la aperistalsis del cuerpo esofágico1. Clínicamente se presenta con disfagia progresiva (82-100%), regurgitación (76-91%), pérdida de peso o déficits nutricionales (35/91%) y dolor retroesternal (25- 64%)2.

Las disfunciones motoras del esófago dificultan la ingesta alimentaria y condicionan a los pacientes a una malnutrición que se expresa con una pérdida ponderal de peso, por lo que su aparición en pacientes con obesidad severa (OS) es muy poco frecuente (0,5 a 1 %)3-5.

Esta patología está relacionada a una afectación del plexo mioentérico con una gran respuesta inflamatoria posiblemente relacionada a un proceso autoinmune y un desencadenante infeccioso en un individuo con predisposición genética. Debido a que la etiología es multifactorial, el tratamiento está orientado a la corrección de los síntomas2.

El tratamiento tiene como objetivo disminuir la presión del EEI para facilitar el paso de los alimentos. Se han aplicado diferentes opciones terapéuticas no quirúrgicas: farmacológicas, como el uso de nitratos y bloqueantes cálcicos, y endoscópicas tales como inyecciones de toxina botulínica en el EEI con tasas de éxito del 78% pero con efectividad a corto plazo y la necesidad de reintervención terapéutica, dilatación con balón neumático con una efectividad entre el 77-84%4-5 y POEM, (Per-oral endoscopic myotomy) o miotomía endoscópica que representa una técnica moderna y que muestra buenos resultados.

El tratamiento quirúrgico ha demostrado ser la opción más efectiva a largo plazo y la miotomía extramucosa de Heller asociada a un procedimiento antirreflujo la técnica de elección. La misma consiste en la sección de las fibras musculares longitudinales y circulares del esófago distal y parte del estómago y una funduplicatura gástrica con abordaje laparoscópico7.

La asociación de acalasia y OS en un mismo paciente representa un gran desafío que no puede ser abordado de forma unilateral porque el tratamiento de una sola enfermedad expone al fracaso de la otra. El abordaje único de la acalasia condicionaría una ganancia de peso contraproducente para la obesidad y sus comorbilidades. Por el contrario, la cirugía bariátrica sin abordaje de la acalasia podría agravar el cuadro8. El tratamiento de estos pacientes es complejo y todavía controvertido. La realización de un Bypass gástrico en Y de Roux (BPGYR) asociado a la miotomía de Heller, es una técnica segura que permite controlar la sintomatología de la acalasia y a la vez conseguir una pérdida ponderal suficiente para mejorar las comorbilidades asociadas a la OS.

 

Descripción:

Se presenta un caso de un paciente masculino de 49 años con antecedente de obesidad (IMC de 44,7 kg/m²) y diagnóstico de acalasia de 2 años de evolución, clínicamente manifiesta por disfagia para sólidos y líquidos, regurgitación y dolor torácico. Se le solicitó inicialmente un esofagograma baritado en donde se observa dilatación del esófago con contenido líquido y engrosamiento concéntrico en tercio medio e inferior del mismo. Se solicitó una manometría de alta resolución que muestra un esfínter esofágico superior (EES) normal, relajación en